Sección 10: Examen físico:

Objetivos de la sección:

Obtener información los hallazgos en el examen físico actual de la paciente.

Contenido de la sección

Instrucciones de llenado Información técnica
Campo 10.1. Sensorio:
CONCEPTO: En estos campos seleccionará los hallazgos en el examen del sensorio.
Campo 10.1.1 Sensorio:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra el sensorio del paciente. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
Tamaño: 1
Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.1.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.1.2. CIE - 10:
CONCEPTO: Seleccionar que tipo de patología se encuentra en este tipo de examen según el código del CIE - 10Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.1.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar una lista del CIE-10 con las posibles alteraciones del sensorio.
Campo 10.2. Mamas:
CONCEPTO: En estos campos se seleccionará los hallazgos en el examen de mama.
Campo 10.2.1 Mamas:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra el examen de mamas que realiza a la paciente. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
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Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.2.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.2.2. CIE - 10:
CONCEPTO: Seleccionar que tipo de patología se encuentra en este tipo de examen según el código del CIE - 10Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.2.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar una lista del CIE-10 con las posibles alteraciones del examen de mama.
Campo 10.3. Pulmones:
CONCEPTO: En estos campos se seleccionará los hallazgos en el examen de pulmones.
Campo 10.3.1. Pulmones:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra el examen de pulmones que realiza a la paciente. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
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Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.3.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.3.2. CIE - 10:
CONCEPTO: Seleccionar que tipo de patología se encuentra en este tipo de examen según el código del CIE - 10Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.3.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar una lista del CIE-10 con las posibles alteraciones del examen de pulmones.
Campo 10.4. Cardiovascular:
CONCEPTO: En estos campos se seleccionará los hallazgos en el examen cardiovascular.
Campo 10.4.1. Cardiovascular:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra el examen cardiovascular que realiza a la paciente. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
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Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.4.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.4.2. CIE - 10:
CONCEPTO: Seleccionar que tipo de patología se encuentra en este tipo de examen según el código del CIE - 10Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.4.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar una lista del CIE-10 con las posibles alteraciones del examen cardiovascular.
Campo 10.5. Abdomen:
CONCEPTO: En estos campos se debe de colocar la altura uterina y la dinámica uterina.
10.5.1 Altura uterina
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar la altura uterina que presenta la paciente, las unidades son centímetros. Si coloca algún valor fuera del rango el sistema le mandara una señal de alerta para que confirme el valor.Tipo: Numérico
Tamaño: 2
Las unidades son centímetros, y el rango de valores es de 0 a 50.
10.5.2 Dinámica uterina
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar si evidencia dinámica uterina y su intensidad. Las opciones son: - (si no presenta), +, ++, +++Tipo: External constraint
Tamaño: -
Las opciones son: - / + / ++/ +++
Campo 10.6. Vulva:
CONCEPTO: En estos campos se seleccionará los hallazgos en el examen de vulva.
Campo 10.6.1. Vulva:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra el examen de vulva que presenta la paciente. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
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Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.6.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.6.2. CIE - 10:
CONCEPTO: Seleccionar que tipo de patología se encuentra en este tipo de examen según el código del CIE - 10Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.6.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar una lista del CIE-10 con las posibles alteraciones del examen de vulva.
Campo 10.7. Cérvix:
CONCEPTO: En estos campos se seleccionará los hallazgos en el examen de cérvix.
Campo 10.7.1. Cérvix:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra el examen de cérvix paciente. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
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Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.7.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.7.2. CIE - 10:
CONCEPTO: Seleccionar que tipo de patología se encuentra en este tipo de examen según el código del CIE - 10Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.7.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar una lista del CIE-10 con las posibles alteraciones del examen de cérvix.
Campo 10.8. Vagina:
CONCEPTO: En estos ampos se seleccionará los hallazgos en el examen del canal vaginal
Campo 10.8.1. Vagina:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra el del canal vaginal de la paciente. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
Tamaño: 1
Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.8.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.8.2. CIE - 10:
CONCEPTO: Seleccionar que tipo de patología se encuentra en este tipo de examen según el código del CIE - 10Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.8.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar una lista del CIE-10 con las posibles alteraciones del examen del canal vaginal.
Campo 10.9. Pelvis:
CONCEPTO: En estos campos se seleccionará los hallazgos en el examen de pelvis.
Campo 10.9.1 Pelvis:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra el examen pélvico que presenta la paciente. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
Tamaño: 1
Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.9.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.9.2. CIE - 10:
CONCEPTO: Seleccionar que tipo de patología se encuentra en este tipo de examen según el código del CIE - 10Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.9.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar una lista del CIE-10 con las posibles alteraciones del examen pélvico.
Campo 10.10. Piel:
CONCEPTO: En estos campos se seleccionará los hallazgos en el examen de piel
Campo 10.10.1. Anexos:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra el examen de piel que presenta la paciente. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
Tamaño: 1
Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.10.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.10.2. CIE - 10:
CONCEPTO: Seleccionar que tipo de patología se encuentra en este tipo de examen según el código del CIE - 10Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.10.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar una lista del CIE-10 con las posibles alteraciones del examen de piel
.
Campo 10.11. Edemas:
CONCEPTO: En estos campos se seleccionará si la paciente presenta edemas.
Campo 10.11.1. Edemas:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar si la paciente presenta edemas o no. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
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Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.11.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.10.2. Cruces:
CONCEPTO: Seleccionar el grado de edemas que presenta la paciente, las opciones son: +, ++, +++, ++++.
+: Miembros inferiores por encima del tobillo
++: Abdomen y manos
+++: Cara
++++: Anasarca
Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.10.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar las siguientes opciones: +, ++, +++, ++++.
Campo 10.12. Reflejos osteotendinosos:
CONCEPTO: En estos campos se debe de colocar si los reflejos osteotendinosos que presenta la paciente son normales o patológicos, y el grado de reflejos que presenta la paciente.
Campo 10.12.1. Reflejos tendinosos profundos:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar como se encuentra los reflejos osteotendinosos. Si no encuentra ninguna alteración marcar el casillero “normal”, si encuentra alguna alteración deberá marcar el casillero “patológico”. El sistema le mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.Tipo: Boleano
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Al marcar “patológico” debe de activarse el siguiente campo (10.12.2). Se mandará una señal de alerta al marcar la opción “patológico”.
Campo 10.12.2. Grado:
CONCEPTO: Seleccionar el grado de respuesta en el reflejo tendinoso profundo, los grados son: 0: sin respuesta, 1+: lento o disminuido, 2+: respuesta activa o esperada, 3+: más brusco de lo esperado, ligeramente hiperactivo, 4+: brusco, hiperactivo, con clonus intermitente o transitorio.Tipo: External constraint
Tamaño: -
Este campo se activará al marcar el campo anterior como patológico (10.12.1), de lo contrario permanecerá bloqueado.
Se deberá colocar las siguientes opciones: 0, 1+, 2+, 3+, 4+.
Campo 10.13. Latidos fetales:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar si se puede auscultar los latidos fetales, si coloca “no” se bloqueara el casillero de Lat/min, pero si coloca “si” deberá colocar cuantos latidos se pueden auscultar en un minuto. Los latidos fetales se pueden auscultar por medio de un doppler a partir de las 12 semanas, si no se auscultan latidos fetales y ha pasado más de 12 semanas el sistema le mandará una señal de alerta. El rango normal es de 120 a 160 latidos por minutoTipo: Numérico
Tamaño: 3
Las unidades son latidos por minuto, el rango es de 0 a 400. Mandar una señal de alerta si 8.5 > 12 semanas y los valores son menores de 120 y mayores a 160.
Campo 10.14. Movimientos fetales:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar si puede evidenciar la presencia o no de movimientos fetales, tiene dos opciones “si” o “no”. Si marca la opción “no” el sistema el mandará una alerta, si la paciente tiene una edad gestacional mayor a 22 semanas.Tipo: Boleano
Tamaño: 1
Si marca el casillero “si” es que ha evidenciado movimientos fetales en el examen físico, de lo contrario marcará “no”. Mandar una señal de alerta si se marca la opción “no” y la paciente tiene una edad gestacional mayor de 22 semanas (8.5)
Campo 10.15. Presentación:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar si puede examinar la presentación del feto, si no lo puede examinar colocar N/A, las otras opciones son: cefálico, podálico o transverso. Si la presentación es podálica y en transverso y la paciente tiene más de 36 semanas de gestación, el sistema le mandará una señal de alerta.Tipo: External constraint
Tamaño: -
Se tienen las siguientes opciones: N/A, cefálico, podálico y transverso. Cada opción excluye a la otra. Mandar una señal de alerta si la presentación es podálica o transversa y la paciente tiene más de 36 semanas de gestación (8.5)
Campo 10.15. Otros:
CONCEPTO: En este casillero debe de colocar algún otro hallazgo no descrito anteriormenteTipo: External constraint
Tamaño: -
Se dispondrá de una lista de signos que se pueden encontrar, según el CIE-10
 
formatos/primercontrol/seccion10.txt · Last modified: 2010/07/21 09:06 by Jose Perez     Back to top
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